陕西省宝鸡市纪委监委强化医保基金管理领域突出问题整治，推动职能部门加强医保基金经办能力建设、提升管理服务水平股市策略，增强就医群众获得感和满意度。图为近日，该市纪检监察干部到市医疗保障经办中心实地走访，了解有关情况。张华刚 摄
医疗保障关乎人民群众健康福祉，是实现人民群众病有所医的关键一环。习近平总书记指出：“要继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品集中带量采购，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的‘保命钱’、‘救命钱’。”
近日，家住陕西省宝鸡市渭滨区英达路烟厂小区的退休职工宋治乾像往常一样，来到火炬路的一家药店买药。结账时，药店系统自动关联慢病结算，一个月的用药，宋治乾个人支付120元左右。“以前一个月的药费得花近600元，纳入门诊慢特病医保之后，省下了不少钱。”宋治乾说。
医疗保障是党和国家减轻群众就医负担、增进民生福祉的重要制度安排。陕西省宝鸡市纪委监委以群众需求为导向，深入开展医保基金管理领域问题整治，严肃查处欺诈骗保、违规套保、基金失管背后的作风和腐败问题，压实医疗、医保、医药等职能部门责任，强化协同治理，推动医疗保障事业高质量发展。
强化办案引领，严查医保基金管理领域突出问题
11月底，市纪委监委和市医保、卫健等部门的干部来到该市某三甲医院监督检查，重点了解相关问题的整改情况。
今年6月初，市纪委监委依托医保信息平台开展大数据比对，通过碰撞就医记录、报销凭证等数据发现异常线索。后经深入调查，该三甲医院存在重复收费、超标准收费、过度检查等违规使用医保基金问题。最终，该医院党委委员、副院长和检验科主任等人受到相应党纪政务处分。
办案是最有力的监督。今年以来，市纪委监委先后对30余家公立医疗机构重复收费、分解收费、串换检测项目等问题进行严肃追责问责，对18家定点零售药店超医保支付范围、超剂量销售处方药品等问题进行查处，对执行医保政策不彻底的12名相关人员进行追责。将医疗机构欺诈骗保和违规使用医保基金问题作为整治重点，严肃查处宝鸡信诚医院、凤翔博爱医院等过度检查、超标准收费问题，立案17人。
“医保基金管理专业化程度高，涉及医保、卫健、市场监管等多个部门股市策略，部门间的协同共治与全链条管理对于基金监管尤为重要。”市纪委监委有关负责同志介绍，他们建立“纪委监委+职能部门”协同机制，推动医保部门和卫健部门“双牵头”推进，实现信息互通、线索联查、联合惩戒；同时，督促医保、卫健部门加大线索双向移送力度。自今年4月整治工作开展以来，全市各级纪检监察机关累计向职能部门移交问题线索113条，推动公安机关破获欺诈骗保案件6起。
市纪委监委坚持以实的举措、严的基调推进医保基金管理领域违纪违法案件查办，通过领导包案、挂牌督办等方式，严肃查处违规使用医保基金、医院采购中利用职权谋取私利等问题。为破解“熟人社会”监督难题，市纪委监委将市中医医院肾病科主任陈某某等问题线索交县（区）纪委监委指定管辖，精准查实陈某某利用职务便利在医疗设备招标、耗材及药品采购中收受商业回扣和好处费的违纪违法事实，给予其严肃处理。
截至11月底，全市纪检监察机关累计处理医保基金管理问题线索209件，立案170件，处分102人，移送检察机关10人。
深化以案促改，筑牢医保基金安全防线
今年3月至5月，宝鸡市卫生健康委部署开展为期3个月的以案促改工作，聚焦过度检查、重复收费、欺诈骗保等突出问题，组织全市13个县（区）的254家医疗机构和市卫生健康委直管的19家医疗机构进行全面自查自纠。
“我们按照市纪委监委纪检监察建议书相关内容，指导各级医疗机构深入全面排查诊疗不合理情况，通过大型医院巡查、异常病例核查等，整改过度诊疗问题307个、医保费用结算不合理问题288个、制度流程不规范问题43个，规范各医疗机构医嘱数据库，建立健全‘院科两级’质控体系等制度114项。”宝鸡市卫生健康委医政科负责同志表示。
“医保基金问题中交织着医疗服务行为、费用结算等方面问题，我们按照医疗、医保、医药贯通的思路，对涉及医保基金的案件进行类案分析，发现全市医保基金监管方面存在的漏洞，部分医疗机构和从业人员法治意识淡薄；所以，希望通过以案促改以案促治，促进医保基金规范使用。”市纪委监委有关负责同志介绍，结合监督检查和查办案件发现的问题，市纪委监委向市中心医院、市中医医院、市人民医院等医疗机构制发纪检监察建议书，联合市场监管和医保部门对29家零售药店、11家医疗机构进行集中约谈。
着眼抓实医保基金管理领域突出问题整改，市纪委监委把对案件查办发现、医保领域自查自纠、上级督导检查反馈、第三方审计指出等问题的整改与市委巡察反馈问题的整改相结合，确保清仓见底；开展类案分析，结合全市医保基金案件中暴露出的问题，系统分析违纪违法行为表现和特征，找出内部监督、部门协同、行业监管等6个方面的问题根源，推动系统治理。
在市纪委监委的监督推动下，宝鸡市医疗保障局强化精细治理，在定点医疗机构建立扫码监管、信用监管等管理模式，健全常态化监测预警机制，每月围绕住院人次、医疗总费用、病例组合指数等指标进行数据监测股市策略，对定点医疗机构的出院结算情况进行分析，对异常增长情况进行分级预警提醒和约谈整改。
针对定点零售药店结算频次高、单次交易时间短等特点，市医疗保障局梳理监管漏洞，构建智慧医保监管系统，将全市1380家定点零售药店的医保业务纳入监管范围，在防范药品回流、串换等问题的同时，加强事前干预、事中拦截和事后审核，实现全领域智慧监督“一张网”。
坚持患者至上，促进提升诊疗服务质量
“医生说能出院了，我就在手机上通过医院的小程序，点击‘床旁结算’直接提交，医保结算进度、住院总费用很快就出来了。”11月28日上午，患者王女士在宝鸡高新医院顺利办完出院手续。
坚持患者至上，针对患者在办理出院手续时面临的流程繁琐、程序复杂、费时费力等问题，市纪委监委督促市医疗保障局加强对各公立医院及诊疗机构的业务指导，推出“床旁结算”服务，方便群众结算报销。
通过深入整治，既保障了医保基金的安全运行，也为就医群众提供了更好的诊疗服务，减轻了患者负担。市医疗保障局结合日常检查、群众信访等情况，梳理医保领域民生痛点难点，加强政策规范，促使部分常用药品零售价格平均下降15%左右、17项医疗服务和30项常用检查检验类医疗服务项目价格不同程度下降；分批在121家定点医疗机构推行按病种分值付费，患者次均住院费用下降10.5%左右，人均负担减轻8%左右。
市纪委监委推动相关职能部门优化群众基本医保、生育保险、医疗救助等多项医保待遇。在慢特病保障方面，患者足不出户就能完成复诊认定，在家门口药店就能便捷结算取药，慢特病的保障病种从37种扩至50种。
年底这段时间，城乡居民医保进入集中缴费期。在宝鸡市医疗保障经办中心大厅，业务办理窗口中午不休息，工作日工作时间从17时延长到18时30分，周六周日专人值守，为前来办理医保业务的群众提供便利。
“我们设立的综合柜员窗口可以一次办理完所有医保业务，对一些不影响报销真实性、合规性的医保服务进行容缺受理。”市医疗保障经办中心负责同志介绍，他们将4大类41个医保高频事项延伸到2家商业保险公司各级营业厅和县、镇、村三级的2013个医疗机构，打通医保惠民“最后一公里”。
为增进农村居民福祉，宝鸡市政府鼓励将村集体经济组织收益用于村民缴纳医保补助，缓解农村家庭筹资压力。2024年，全市200个村集体经济组织为21.6万群众累计补助参保资金2298万元。如今，全市已有1486家农村卫生室开展药品集采，集采药品统一出库、统一派送，农村群众看病更方便、更省钱。“医保基金关乎群众切身利益，我们将持续发力做实监督，推动医疗、医保、医药协同治理，确保每一分钱都用到增进群众健康福祉上。”市纪委监委主要负责同志表示。
短评 | 保障医保基金用在“刀刃”上
加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。实践中，各级纪检监察机关立足“监督的再监督”职责定位，深入纠治医保基金管理领域不正之风和腐败问题，压紧压实职能部门责任，推动守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，保障医保基金用在“刀刃”上。
聚焦重点强化监督，用心用情办好民生实事。医保基金涉及医保、财政、卫健、药品监管和市场监管等部门，管理主体多元。要紧盯关键部门和关键岗位，着力发现和查处利用职权以权谋私、收受贿赂，内外勾结欺诈骗保、违规套保，以及不担当不作为乱作为导致医保基金闲置浪费、造成损失等问题。要站稳人民立场，做到人民群众反对什么、痛恨什么，就坚决防范和纠正什么，重点围绕重复检查、过度诊疗、刁难群众、违规收费等问题强化监督，推动减轻就医负担、改善就医体验，增强群众就医获得感、幸福感、安全感。
协同联动凝聚合力，全链条压实各方责任。医保基金管理不是一家的事，只有跨部门跨层级齐抓共管，才能放大综合监管效能。要坚持推动不替代、到位不越位，以精准监督推动党委政府、主管监管部门和医疗机构协同联动、同题共答，确保上下一盘棋、步调一致向前进。通过对“一把手”、分管领导面对面约谈、点对点提醒等方式，督促党委政府扛牢主体责任、职能部门履行好行业监管职责、定点机构落实好内部管理责任。推动健全部门间工作贯通、信息共享、线索互移等机制，督促医保、卫健等部门共同研判风险、协商解决难点，联合执法惩戒、形成有力震慑。
做好查办案件“后半篇文章”，做到既善于发现问题又善于推动解决问题。要坚持把正风肃纪反腐与深化改革、完善制度、促进治理贯通起来，针对欺诈骗保、违规使用医保基金等问题，从违纪违法手段、涉案人员岗位特点等方面入手，深入挖掘问题根源，找准制度漏洞和监管盲区，有针对性地制发纪检监察建议书，督促加强类案分析，深入查找行业性、系统性问题，摸准症结、对症下药，以案促改、以案促治，建立健全制度规范和内控机制，实现从解决一个问题向治理一类问题拓展。
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